Valtiosihteeri kansliapäällikkönä Martti Hetemäki:
Maakunta- ja sote-uudistus ja kunnat

Valtiovarainministeriö 28.3.2018 14.31
Kolumni
Maakunta- ja sote-uudistus ja kunnat

Uudistus siirtää ikääntyvän väestön kasvavat sote-kustannukset pois kunnilta. Moni kuntapäättäjä haluaa perustellusti varmistua, että uudet sote-järjestäjät toimivat tehokkaasti.

Sote-keskustelu on kirkastanut uudistuksen kulmakiviä. Yksi kulmakivistä on, että sote-palveluiden tulee olla yhden järjestäjän vastuulla. Toinen on, ettei järjestelmää pidä pilkkoa ainakaan sairaanhoitopiirejä pienempiin osiin. Kolmas kulmakivi on vastuiden selkeys. Kun neljäs kulmakivi on perustuslaki, niin vaihtoehdot ovat vähissä.

Myös uudistuksen huolet näyttävät täsmentyneet. Huolet ovat koskeneet lähinnä Uudenmaan rahoitusta, kuntavaikutuksia, maakuntia ja valinnanvapautta.

Maakunta- ja kuntatalousvaikutukset

Uudenmaan maakuntaliiton riskiarvion mukaan maakunnan sote-menot voivat olla vuonna 2020 noin 300 miljoona euroa oletettua suuremmat. Riskit riippuvat muun muassa palkkaharmonisoinnin muodoista. Sote-menot voivat kuitenkin muista syistä olla 2020 myös oletettua pienemmät. 

Ensinnäkin sote-menojen kasvu on hidastunut selvästi muun muassa Uudellamaalla (kuviot 1 ja 2). Ne kasvoivat 1993–2014 asukasta kohti reaalisesti Uudellamaalla noin 65 % ja muualla maassa noin 100 %. Kuvioissa vuodet 2015 ja 2016 eivät ole vertailukelpoisia muiden vuosien kanssa. Siksi vuoden 2014 kohdalla on katkoviiva. 

Viime vuosien perusteella sote-menojen keskimääräinen reaalikasvu voi olla myös 2017–2019 alle oletetun 2,4 % vuodessa. Mitä hitaammin sote-menot kasvavat näinä kolmena vuonna suhteessa oletettuun, sitä parempi on kunta- ja maakuntatalouden yhteenlaskettu tasapaino uudistuksen alkaessa. 

Kuviot 1 ja 2 PDF-muodossa

Toiseksi kunnat ja maakunnat voivat vähentää menoriskejä osallistumalla valinnanvapauspilotteihin, joihin kaikki 18 maakuntaa ovatkin hakeneet. Pilotit voivat alkaa 1.7.2018, kun eduskunta on hyväksynyt valinnanvapauslain.

Valtiovarainministeriö (VM) julkaisi Alueuudistus.fi-sivustolla uudistuksen kuntakohtaiset yksityiskohtaiset laskelmat 2017 kesäkuussa. Niiden perusteet on kuvattu sivustolla olevassa kuntakohtaisten painelaskelmien menetelmäkuvauksessa.  VM on julkaissut 28.2.2018 päivitetyn sosiaali- ja terveyspalveluiden muutoslaskelman vuoden 2019 tasossa. Se perustuu tammikuussa 2018 tehtyyn kuntien talousarviokyselyyn. Kuntakohtainen painelaskelma päivitetään huhti-toukokuussa 2018. Tällöin on saatavilla tarkempaa tietoa muun muassa valtionosuuksista ja verotuloista.

Kuntien ja maakuntien työnjako

Moni on ilmeisen huolissaan, että maakunnat laajentavat tehtäviään tulevaisuudessa kuntien kustannuksella. Maakunnilla ei kuitenkaan ole yleistä toimivaltaa tai verotusoikeutta, ja niillä on tiukka budjettirajoite.

Harvoissa OECD-maissa terveyspalvelut ovat kuntien vastuulla. Harvoin ne ovat valtionkaan vastuulla. 

Uudistus auttaa kuntia keskittymään tehtäviin, jotka niille parhaiten sopivat. Suurimpien kaupunkien kasvu- ja työllisyyskehitys ei ole 2000-luvulla ollut yhtä hyvää kuin muissa Pohjoismaissa. Kaupungit ovatkin uudistaneet strategioitaan, ja viime aikojen vahva työllisyyden nousu on koskenut myös kaupunkeja.

Maakunta- ja sote-uudistus mahdollistaa kuntien keskittymisen tehtäviin, joihin muun muassa kaupungit muissa maissa yleensä keskittyvät. Samalla se poistaa kunnilta vanhusten sote-palvelujen kasvavan taakan. Uudellamaalla paljon palveluja tarvitseva, yli 79-vuotiaista koostuva väestö 2,4-kertaistuu 2018–2040 (kuviot 3 ja 4). Kuviossa 3 Varsinais-Suomen ja Pirkanmaan käyrät menevät niin päällekkäin, ettei niitä erota toisistaan.

Kuviot 2 ja 3 PDF-muodossa

Valinnanvapaus nyt ja jatkossa

Valinnanvapaus alkoi 2014. Jokainen voi nyt mennä yhtiömuotoisen toimijan vastaanotolle ja saada sieltä lähetteen esimerkiksi polvileikkaukseen kyseiselle toimijalle. Jonoa ei ole tai se on lyhyt, palvelu on hyvää ja asiakas maksaa vain noin 40 euron poliklinikkamaksun. Iso lasku menee asiakkaan kunnalle. 
Jo 2015 Suomessa tehtiin sekä lonkka- että polvileikkauksia asukasta kohti enemmän kuin yhdessäkään muussa Pohjoismaassa. Viime vuonna näiden leikkausten määrä kasvoi ilmeisesti taas huomattavasti. Sote-uudistus tervehdyttää valinnanvapautta, kun palvelun tarpeen arvioi sen maksaja eli maakunta.

Maakunta ohjaa korvaus- ja asiakasmaksujärjestelmillä sote-tuottajien toimintaa. Pätevällä sote-johdolla on keinot sekä pysyä budjetissa että pitää palvelujen saatavuus ja laatu kunnossa.

Työterveyshuollon kustannukset ovat pitkään kasvaneet julkisesti tuetuista sote-kustannuksista nopeimmin. Työterveyshuollon piirissä on 1,8 miljoonaa suomalaista. Lakisäätäisen ehkäisevän hoidon lisäksi suurin osa voi käyttää sairaanhoidon palveluja, joista voi uudistuksen myötä olla siirtymää julkisiin palveluihin.

Sote-uudistus ei muuta työterveydenhuoltoa hallinnollisesti, mutta työterveysmarkkinat voivat muuttua paljon. Korvaus- ja asiakasmaksujärjestelmät tulevat ohjaamaan työnantajien ja työntekijöiden valintoja.

Suunhoidon kustannukset ovat herättäneet myös huolta. Asia on käsitelty hallituksen esityksen sivuilla 141–142. 

Suunhoidon kustannusten odotetaan kasvavan uudistuksen seurauksena yli 100 miljoonaa euroa suhteessa nykytasoon, josta asiakasmaksuilla katettaisiin nykyisten asiakasmaksujen mukaan noin kolmannes. Noin 70 miljoonan euron rahoitusvajeen kattamiseen on monia keinoja. Olisi muun muassa luontevaa luopua yksityisen terveydenhuollon nykykorvauksista, kun vastaava palvelu toteutuu sote-keskuksissa tai suunhoidon yksiköissä.

Lisäksi suunhoidon valinnanvapausmallissa yksityisiksi tuottajiksi ilmoittautuvien olisi sitouduttava yhteiseen valtakunnalliseen hoitokäytäntöön. Siinä muun muassa määritellään tarkoituksenmukaiset hoitovälit. 

Työterveyden ja suunhoidon ohella myös muut siirtymät palveluista riippuvat ratkaisevasti siitä, miten maakunta ohjaa niitä. Maakunta voi yleisemmin omilla päätöksillään hallita kustannuksiaan.

Lopuksi

Paljon palveluja tarvitsevien vanhusten määrä kasvaa Suomessa muita Pohjoismaita nopeammin, mutta siihen on varauduttu niitä huonommin. Sote-uudistus siirtää tämän kasvavan taakan pois kunnilta.  

Uudistus luo keinot sote-menojen kasvun hidastamiselle. Se sisältää sitovan budjettirajoitteen, jonka toteutumista turvaavat seuranta- ja neuvottelumenettelyt sekä talousongelmien ilmetessä arviointimenettely.

Uudistus korvaa 190 sote-järjestäjää 18 maakunnalla. Se tukee tuottavuutta, samoin keskitetty ICT- ja kiinteistöhallinta. 

Tuottavuutta tukee selkeä poliittinen vastuu. Nyt moni ei varmaan tiedä sairaanhoitopiirinsä hallituksen yhdenkään jäsenen nimeä. Kuntayhtymistä tuntuvat vastaavan virkamiehet, eivät poliitikot. Niissä myös suurten kaupunkien valtaa rajoitetaan äänileikkureilla. Maakuntavaaleissa ison ja pienen kunnan asukas ovat yhtä tärkeitä.

Sote-uudistuksen lähtökohdat ja perustuslain rajoitteet ovat ajan myötä selkiintyneet. Todellista uudistusta on vaikea tehdä niin, että mikään ei muutu.  

Toisaalta ei ole olemassa myöskään mitään yhtä parasta hallintomallia. Uudistus astuu voimaan vasta eduskuntavaalien jälkeen 2020. Nyt on aikaa käydä rakentavaa keskustelua toimista, jotka varmistavat kuntien ja maakuntien hyvän työnjaon ja yhteistyön. Päällekkäisiä tai kilpailevia byrokratioita ei kaipaa kukaan.

Martti Hetemäki

Valtiosihteeri kansliapäällikkönä