En högklassig dokumentation av uppgifter är idag en väsentlig del av patientarbetet och underlättar både social- och hälsovårdspersonalens vardag och skapar en grund för kunskapsbaserad ledning. Ändringen i registreringen av patientuppgifter vid Tavastkyro hälsovårdscentral har snabbat upp experternas arbete. Vårdpersonalens arbete har blivit lättare och det finns mer tid för möten med patienten då det går att få en snabb överblick över tidigare diagnoser tack vare strukturerad dokumentation.

Den nya social- och hälsovårdslagstiftningen förpliktar välfärdsområdena att ordna de social- och hälsovårdstjänster som behövs utifrån god, aktuell och jämförbar information. Grunden för kunskapsbaserad ledning skapas i vardagens patientmöten och i hur yrkesutbildade personer inom social- och hälsovården dokumenterar uppgifterna i systemen. 

Plats för allt och allt på plats

Strukturerad dokumentation är helt enkelt en dokumentation och lagring av uppgifter med hjälp av gemensamt överenskomna klassificeringar och patientdatasystemets strukturer. I praktiken är detta till exempel att komma ihåg att sätta kryss på rätt ställe och välja diagnoskod i rullgardinsmenyn i stället för att skriva koden endast i fritextfältet. Patientdatasystemens användargränssnitt kan vara olika, men i alla borde det finnas samma nationellt överenskomna strukturer. I god dokumentationspraxis - och i patientdatasystemet - gäller alltså också "plats för allt och allt på plats". 

Det är viktigt att motivera vårdpersonalen: resultaten av det noggranna dokumenteringsarbetet måste konkretiseras också i det egna vardagliga arbetet, inte bara ii kontexten kunskapsbaserad ledning. Å andra sidan bör beslutsfattarna i välfärdsområdet och de instanser som styr välfärdsområdena, dvs. de som utnyttjar sekundär information, komma ihåg att även om registreringen är en del av vårdprocessen så kräver den även resurser. Det är också viktigt att försäkra sig om att de patientdatasystem som används stöder en ändamålsenlig dokumentation: inget får dokumenteringsgnistan att slockna lika snabbt som dåliga datorprogram.

Man lär sig inte dokumentera på en gång och dokumenteringspraxisen och dokumenteringsbehoven utvecklas ständigt så det finns behov av kontinuerlig utbildning. När användningen av patientdatasystemet går smidigt upplevs dokumentationen inte som ett nödvändigt ont. Stöd för dokumenteringen och användningen av systemen ska fås på den egna arbetsplatsen, men även THL:s webbplats Informationshantering inom social- och hälsovården erbjuder information och handledning. 

Vårdpersonalens arbete underlättades i Tavastkyro

Vid hälsovårdscentralen i Tavastkyro pilottestades den nya dokumenteringspraxisen och man märkte att en strukturerad dokumentation försnabbar den nästa sakkunnigas arbete då man inte behöver utreda de grundläggande frågorna ur den fritt dokumenterade texten eller då diagnosen inte behöver dokumenteras på nytt i textform. Det är också fråga om ett stöd för patientsäkerheten: rätt klassificering på rätt plats säkerställer att den information som är väsentlig för vården inte missas. Under pilotprojektet upptäcktes också att det med tanke på det regionala utvecklingsarbetet kan vara nödvändigt att strukturerat registrera uppgifter som inte samlas in på riksnivå.

Arbetet som utförs vid datorn är alltså på samma sätt en del av en god vård av patienten precis som åtgärder och möten på mottagningen eller bredvid sjukbädden. Även rapporteringen underlättas när den kan göras maskinellt i stället för att uppgifterna söks manuellt från flera källor. 

Frukterna av en högklassig dokumentation kan också utnyttjas regionalt och i vardagen

Även om de stora målen för informationsledning - likvärdiga, ändamålsenliga och högklassiga social- och hälsovårdstjänster - är nationella möjliggör en förbättrad dokumentationspraxis även utveckling av regionala tjänster. Patienten behöver inte nödvändigtvis besöka mottagningen för laboratorieresultaten, utan får dem per sms till telefonen. Detta frigör resurser för personlig service för de klienter som inte använder elektroniska tjänster. När sättet för kontakten eller besöket, till exempel närmottagning, samtal eller chatt, har registrerats exakt ser man med tiden på vilka sätt människor helst uträttar sina ärenden och vilka tjänster det finns skäl att satsa på. 

De som utför patientarbete i vardagen kan alltså med rätta kallas för kunskapsledningens hjältar: utan deras insats finns det ingen information för ledningen. Denna information utnyttjas också i de nationella myndigheternas styrnings-, utvärderings- och tillsynsuppgifter. Med högklassig information bygger man upp en bättre social- och hälsovård för oss alla, för hela Finland. 

Pilotprojektet som genomfördes i Tavastkyro genomfördes som en del av projektet Valtava som startades av SHM med syftet att förnya den nationella informationsproduktionen inom social- och hälsovården.

Anne Ålander
Specialplanerare, THL
Valtava-projektet, projektet Dokumentationens kvalitet

Tarja Soukko
Direktör för social- och hälsovårdstjänster
Tavastkyro social- och hälsocentral, bastrygghetstjänsterna

Relaterade webbplatser:
Kunskapsbaserad ledning (soteuudistus.fi)
Uppföljning av social- och hälsovårdens informationssystemtjänster (thl.fi)