Valtiosihteeri kansliapäällikkönä Martti Hetemäki:
Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksen menovaikutuksista

Sote-uudistuksen kustannuksia koskeva muistioni eduskunnan valtiovarainvaliokunnalle, sosiaali- ja terveysvaliokunnalle ja tarkastusvaliokunnalle on herättänyt laajaa julkista keskustelua. Avaan siksi arvioita laajemmin.

Suomen sotella on kaksi heikkoutta: hoitoon pääsy toteutuu epätasaisesti ja tulevien palvelujen rahoitus ei ole kunnossa. Ydinkysymys on tietysti, pystyykö sote-uudistus ratkaisemaan nämä kaksi ongelmaa.

Ensimmäisen kysymyksen osalta muistioni esittää seuraavan arvion.

Tiedon ja teknologian käytön säästöpotentiaali on monen asian summa

Suurimman säästöpotentiaalin olen arvioinut tulevan tiedon ja teknologian tehokkaammasta hyödyntämisestä (4 mrd. euroa). Säästöpotentiaali tulee paljon muustakin kuin ICT-ratkaisuista. Se käsittää mm. sote-järjestämisen muutoksen vaikutukset toimintatapojen muutokseen ja vertaiskehittymiseen sekä johtamisen ja sen osaamisen kehittämiseen.

Esimerkiksi johtamisen ja sote-henkilöstön osaamisen paraneminen on tiedon ja teknologian säästöpotentiaalin kannalta ratkaiseva. Taulukossa niille ei ole kuitenkaan merkitty omaa vaikutusta kahdenkertaisen laskennan välttämiseksi. Uudistuksen osat muodostavat siis kokonaisuuden, jonka hyödyt ovat taulukossa pääosin tiedon ja teknologian käytön säästöpotentiaalissa.

Olen korostanut muistiossa useaan otteeseen, että tiedon ja teknologian säästöpotentiaaliin on sisällytetty pääosa uudistuksen kaikkien osatekijöiden vaikutuksista, ei siis vain esimerkiksi ICT:n käytön vaikutuksia.

Sote-palvelujen kokonaisuus hallintaan

Minkälaista sote-menojen tuottavuuskasvua 4 mrd. säästöpotentiaali sitten edellyttäisi? Tämän kolumnin liitteessä osoitan, että se edellyttäisi maakuntien rahoittamien sote-palvelujen tuottavuuden 2 % kasvua vuodessa 2020-luvulle tultaessa. Vaihtoehtoisesti se edellyttäisi 0,7 % pysyvää tuottavuuden vuosikasvua.

Suomen sote-järjestelmä oli yli 4 mrd. tehokkaampi 2000-luvun alussa kuin nyt, kun tehokkuutta mitataan sote-menojen BKT-suhteella. Kun tiedon ja teknologian käyttö ymmärretään laajasti siten, että se sisältää sote-järjestämisen tuomat edellytykset mm. toimintatapojen muuttamiseen sekä johtamisen ja osaamisen kehittämiseen, on säästöpotentiaali suuri. Säästöpotentiaali ei kuitenkaan ole sama kuin säästö.

Nykyjärjestelmä ei ole kokonaisuutena riittävän tehokas. Kokonaisuuden haltuunotto auttaa panostamaan järjestelmän puutteisiin.

Valinnanvapaus parantaa hoitoon pääsyä

Esitetty valinnanvapaus parantaa pääsyä perusterveydenhuollon palveluihin. Muiden maiden kokemukset ja Suomen tähänastiset kokeilut viittaavat, että palvelujen valinnanvapaus myös vaikuttaa näin. Esimerkiksi Ylä-Savon kokeilussa ensitietojen mukaan valintaoikeutta käyttäneistä 71 % vastasi yhtenä syynä olleen lääkärille pääsyn.

Valinnanvapauden palveluihin edistävää vaikutusta ei olekaan kiistetty. Peruspalveluihin pääsy vähentää myös erikoissairaanhoidon kustannuksia. Toisaalta peruspalvelujen käytön kasvu lisää sote-menoja.

Valinnanvapauden kahden vastakkaisen vaikutuksen on arvioitu kaavamaisesti kumoavan toisensa. Käytännössä nettovaikutus riippuu tuottajien korvausmalleista, joita muistion taulukko 1 käsittelee. Mitä paremmin korvausmallit hyödyntävät tietoa, sitä myönteisemmät ovat myös taloudelliset vaikutukset.

Suomessa on poikkeuksellisen hyvät aineistot tehokkaiden korvausmallien laatimiseksi. Mitä paremmin maakunnat oppivat ajan myötä käyttämään korvausmalleja, sitä enemmän valinnanvapaus tuo myös nettosäästöjä. Korvausmallien sekä muun muassa sote-keskusten ja maakuntien liikelaitosten riskienjakomallien on myös huolehdittava, että pienet ja uudet sote-tuottajat pääsevät alalle.

Sitova budjettikehys tukee hyvää johtamista ja hyvien käytäntöjen leviämistä

Tiedon käyttö ja hyvä johtaminen ovat avainasemassa kaikessa sote-johtamisessa. Budjettikehys kirittää hyvään johtamiseen ja hyvien käytäntöjen leviämiseen. Sitovat budjettikehykset ovat Suomessa ja muualla hyväksi koetut. Ne ohjaavat käyttämään tietoa ja teknologiaa palvelujen vaikuttavuuden parantamiseksi ja voimavarojen säästämiseksi. Ne ohjaavat valinnanvapauden oloissa myös käyttämään sellaisia tuottajien korvausmalleja, jotka pitävät kustannukset kurissa.

Asiantuntijat ovat tuskin kovin eri mieltä kehysmenettelyn tärkeydestä tulevien julkisten palvelujen rahoituksen turvaamisessa. He lienevät yhtä mieltä myös siitä, että budjettikehikon uskottavuus edellyttää, että se sisältää menettelyt, jotka poikkeustilanteissa turvaavat palvelujen rahoituksen. Tätä olen käsitellyt muistioni liitteessä 5.

Säästöjen saavuttamisessa sitovat budjettikehykset ovat avainasemassa. OECD:n ja IMF:n monet tarkastelut ovat osoittaneet tämän. Molemmat järjestöt ovat pitkään pitäneet Suomen valtion menokehysjärjestelmää esimerkillisenä ja uskottavana. Nyt siis sote-menot ovat tulossa sen piiriin.

Nykymeno ei turvaa palveluja

Sote-palvelujen järjestämisen siirtyminen 18 maakunnan vastuulle sekä tiedon ja teknologian käyttö muodostavat kokonaisuuden. Uudistus on paketti, joka on yhtä hyvä tai huono kuin sen heikoin lenkki.

Valtiovarainministeriöltä on usein kysytty sote-uudistuksen säästöarviota. Vastaus siihen on sama kuin kysymykseen valtion menokehyksen säästöarviosta. Arvio on se, joka on hallituksen eduskunnalle antaman julkisen talouden suunnitelman valtiontalouden menokehyksessä. Sote-uudistuksen tapauksessa säästöarvio on se, joka on hallituksen esityksen mukaisessa maakuntien sote-menojen kehyksessä: 3 mrd. euroa.

Jos sote-uudistusta ei tehdä, tulevien palvelujen rahoitusta ja samalla palveluja ei voida turvata. Tämän takia uudistus on välttämätön.

Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksen vaikutuksista sosiaali- ja terveydenhuollon menoihin (muistio 16.5.)
Valinnanvapauden hyödyt ja säästöpotentiaalin vaatima tuottavuuden kasvu (liite)

Martti Hetemäki

Valtiosihteeri kansliapäällikkönä