Montolan kaivossukellusonnettomuuden tutkinta valmistunut – Tukes antaa useita suosituksia sukellusturvallisuuden parantamiseksi

Turvallisuus- ja kemikaalivirasto (Tukes) on tutkinut, mitkä asiat johtivat Montolan kaivoksella keväällä 2021 tapahtuneeseen sukellusonnettomuuteen, jossa sukeltaja menehtyi sukeltaessaan vedellä täyttyneessä käytöstä poistetussa kaivoksessa. Tutkinnan perusteella Tukes antaa useita suosituksia kaivossukelluksen ja muiden vaativien sukelluspalvelujen turvallisuuden parantamiseksi. Tutkintaraportti on julkaistu Tukesin verkkosivuilla. 

Kaksi sukellusharrastajaa sukelsi Montolan käytöstä poistetussa kaivoksessa 88 metrin syvyyteen. Toiselle sukeltajalle tuli laskeutumisen aikana ongelmia hengityslaitteiston ja varajärjestelmän kanssa. Sukeltajat eivät saaneet ongelmia ratkaistua ja alkoivat nousta takaisin pintaan. Lopulta toisen sukeltajan käyttämästä varajärjestelmän kaasupullosta loppui hengityskaasu, minkä seurauksena hän menehtyi.

Onnettomuustutkinnan painopistealueet ja tulokset

Tutkinnassa selvitettiin onnettomuuteen johtaneiden tapahtumien kulku sekä onnettomuuteen välittömästi ja välillisesti vaikuttaneet tekijät. Tutkinnassa tarkasteltiin mm. seuraavia osa-alueita:

• sukelluksessa käytettyjen pullojen kunto ja merkinnät, täyttöpaikka ja tarkastuslaitoksen määräaikaisarvioinnit sekä täyttäjän pätevyysvaatimukset
• kuluttajapalveluiksi katsottavien sukellustapahtumien järjestäminen kaivoksella
• Montolan kaivoksen lopettamista koskevat asiakirjat, ehdot ja määräykset
• tarkastustoiminnan, viranomaisvalvonnan ja ohjeistuksen sekä säädösten kehittämistarpeet.

Tutkinnan perusteella turvallisuuskäytännöt eivät vastanneet niiden sukellusten riskitasoa, joita Montolassa on mahdollisuus suorittaa. Syville kaivossukelluksille tyypillisiin hätätilanteisiin ei ollut varauduttu riittävästi. Sukellusvarusteissa ei havaittu teknisiä puutteita. Montolassa on muutettu sukellustapahtumien käytäntöjä onnettomuuden jälkeen. 

Vaativien sukellustapahtumien suunnittelua ja onnettomuuksiin varautumista tulee parantaa

• Eri sukelluskohteissa ja sukellustapahtumia järjestävissä organisaatioissa tulisi olla nykyistä yhteneväisemmät käytännöt sille, millaisella koulutuksella, kokemuksella ja sukellustaustalla pääsee sukeltamaan vaativia sukelluksia ja mikä on sukellusryhmän minimikoko. 
• Sukellustapahtumien riskien arviointia on tarkennettava: Sukelluskohteen ylläpitäjän pitää selvittää kyseisen sukelluspaikan ja toimintatapojen vaarat nykyistä tarkemmin sukelluskohteen turvallisuusasiakirjassa. Sukellustapahtuman järjestäjän pitää sen lisäksi tunnistaa tapahtuman turvallisuuteen liittyvät erityispiirteet ja suunnitella tapahtuma turvalliseksi.
• Sukellusten turvallisuussuunnittelua on parannettava: Sukellusryhmän tulee laatia vaativille sukelluksille turvallisuussuunnitelma, joka käydään ryhmän kesken läpi sukellusta edeltävässä turvallisuuskeskustelussa. Suunnitelmassa ja keskustelussa tulee käydä läpi erityisesti kommunikaatioon, poikkeamatilanteiden tunnistamiseen ja hallintaan sekä sukelluksen keskeyttämiseen liittyviä toimintatapoja. 
• Sukelluskohteissa pitää lisätä kohdekohtaista hätätilanne- ja pelastusharjoittelua: Sukelluskohteen ylläpitäjän on tarjottava kohteessa sukeltaville nykyistä kattavampi perehdytys ja harjoittelumahdollisuuksia, jotka valmentavat toimimaan turvallisesti kohteelle tyypillisissä vaara- ja poikkeamatilanteissa. 
• Sukeltajien on suunniteltava ja harjoiteltava sukelluksen aikaista kommunikointia nykyistä paremmin, esim. määrittelemällä sukellussuunnitelmaan etapit ja sopimalla kommunikointitavoista ryhmän kesken ennen sukellusta ja antamalla kommunikaatiosta palautetta sukelluksen jälkeen. 
• Sukeltajien henkilökohtaista hätätilannevalmiutta on vahvistettava esimerkiksi harjoittelua lisäämällä. Sukeltajien kannattaa pyytää kohteen ylläpitäjältä kattava perehdytys ja turvallisuusdokumentaatio nähtäväksi ennen sukellusta erityisesti uusissa kohteissa. 

Vanhoilla kaivosalueilla sukellettaessa on selvitettävä kohteen erityiset vaarat

• Ennen sukellustoiminnan aloittamista vanhalla kaivosalueella tulee palveluntarjoajan selvittää, millä ehdoilla ja rajoituksilla kaivoksia voi käyttää sukeltamiseen ja mitkä tahot ovat vastuussa alueen turvallisuuden varmistamiseksi annettujen määräysten valvonnasta ja korjaavien toimenpiteiden toteuttamisesta. 
• Käytöstä poistetuissa kaivoksissa sukellustoimintaa järjestävän tahon tulee selvittää kaivoksen rakenne (mm. tunneliverkostot, kuilut, ilmanvaihto- ja kaatonousut, louhokset sekä muut louhitut tilat) ja varmistua sen turvallisuudesta.

Sukelluspullojen turvallisessa täytössä ja kunnossapidossa parannettavaa

• Sukelluspullot tulee täyttää hyväksytyillä täyttöpaikoilla. Tukes suosittelee, että Sukeltajaliitto kokoaa ja julkaisee luettelon sukeltajien käytössä olevista hyväksytyistä kaasupullojen täyttöpaikoista ja opastaa sukeltajia käyttämään hyväksyttyjä täyttöpaikkoja.
• Sukelluspullojen kuntoa on tärkeää seurata. Tutkinnassa tuli esiin sukelluspullojen määräaikaistarkastusväli. Tällä hetkellä tarkastusväli on 10 vuotta.  Tutkitaan, onko kymmenen vuoden määräaikaistarkastusväli liian pitkä ja olisiko tarpeen lyhentää tarkastusväliä esimerkiksi viiteen vuoteen.
• Tutkinnassa tuli myös esiin, että CCR-järjestelmiä olisi suositeltavaa tarkastaa yhtenä painelaitekokonaisuutena. 

Kaivossukellus on vaarallinen laji, jossa on ennenkin menehtynyt sukeltajia

Montolan kaivoksella on tapahtunut aiemminkin sukeltajan kuolemaan johtaneita onnettomuuksia. Vuonna 2008 sukeltaja katosi kaivokseen ja hänet löydettiin viiden päivän kuluttua menehtyneenä. Vuonna 2013 sukeltaja havaittiin elottomaksi vain muutaman minuutin sukelluksen jälkeen. Kuolemaan johtaneita kaivossukellusonnettomuuksia on tapahtunut myös muilla käytöstä poistetuilla kaivosalueilla. Tukes ei ole tutkinut näitä onnettomuuksia. 

Lisätietoja: 

Ylitarkastaja Johanna Soppela, p. 029 505 2585
(onnettomuustutkintaryhmän puheenjohtaja, hengityslaitteistojen turvallisuuteen kohdistuvat suositukset)

Johtava asiantuntija Mervi Murtonen, p. 029 505 2080
(sukellustapahtuman turvallisuuteen kohdistuvat suositukset)

Johtava asiantuntija Ossi Leinonen, p. 029 505 2205
(kaivosturvallisuuteen kohdistuvat suositukset)

sähköpostit muotoa: [email protected]

Linkki tutkintaraporttiin (pdf 1,4 MB)

Tervetuloa webinaariin kuuntelemaan onnettomuustutkinnan tuloksia. 
Ilmoittaudu tästä.