Utredningen av gruvdykolyckan i Montola är färdig – Tukes ger flera rekommendationer för att förbättra säkerheten vid dykning

Säkerhets- och kemikalieverket (Tukes) har utrett vilka förhållanden som ledde till dykolyckan i Montola gruva våren 2021 där en dykare avled vid dykning i en nedlagd vattenfylld gruva. Med utredningen som grund ger Tukes flera rekommendationer för att förbättra säkerheten vid gruvdykning och andra krävande dykningar. Utredningsrapporten finns publicerad på Tukes webbplats.

Två sportdykare dök till 88 meters djup i den nedlagda gruvan i Montola. Den ena dykaren fick problem med andningsutrustningen och reservsystemet på vägen ner. Dykarna kunde inte lösa problemen och började uppstigningen tillbaka till ytan. Till slut tog andningsgasen slut i gasflaskan i det reservsystem som den ena dykaren använde, med resultatet att hen avled. 

Olycksutredningens tyngdpunkter och resultat

I undersökningen klarlades händelseförloppet som ledde till olyckan samt de faktorer som direkt och indirekt påverkat olyckan. I undersökningen granskades bland annat följande delområden:

• skick och märkningar, fyllningsplats och kontrollorganets återkommande bedömningar samt fyllarens behörighetskrav
• ordnande av dyktillfällen som bör ses som konsumenttjänster vid gruvan
• handlingar, villkor och bestämmelser gällande nedläggningen av gruvan i Montola
• behov av att utveckla kontrollverksamheten, myndighetstillsynen och anvisningarna samt bestämmelserna. 

Baserat på utredningen motsvarade inte säkerhetsåtgärderna risknivån för de dykningar som kan genomföras i Montola. Det fanns inte tillräcklig beredskap för de typiska nödsituationerna vid djupa gruvdykningar. Inga tekniska brister kunde observeras i dykutrustningarna. I Montola har praxis vid dyktillfällen ändrats efter olyckan.  

Planeringen av krävande dyktillfällen och beredskapen för olyckor bör förbättras

• Vid olika dykobjekt och i organisationer som ordnar dyktillfällen bör det finnas en mer enhetlig praxis än idag för vilken utbildning, erfarenhet och dykbakgrund som krävs för att få göra krävande dykningar och vilken minimistorlek dykgruppen ska ha. 
   
• Riskbedömningen för dyktillfällen måste preciseras: Den som upprätthåller dykobjektet ska utreda farorna med aktuell dykplats och verksamhetspraxis noggrannare än idag i dykobjektets säkerhetshandling. Den som ordnar dyktillfället ska dessutom identifiera de speciella säkerhetsegenskaperna vid dyktillfället och planera dykningen så den blir säker.
   
• Säkerhetsplaneringen för dykningar måste förbättras: Dykgruppen bör utarbeta en säkerhetsplan för krävande dykningar som gås igenom med gruppen i säkerhetsdiskussionen före dykningen. I planen och diskussionen bör speciellt ageranden kring kommunikation, identifiering och hantering av avvikande situationer och avbrytande av dykningen gås igenom. 
   
• I dykobjekten bör objektspecifik övning på nödsituationer och räddning ökas. Den som upprätthåller dykobjektet ska erbjuda en mer omfattande introduktion och övningsmöjlighet än idag för dem som dyker på objektet, för att lära ut säkert arbetssätt i risksituationer och avvikande situationer som är typiska för objektet. 
   
• Dykarna ska bättre än idag planera och öva kommunikation under dykning, till exempel genom att definiera dykplanens etapper och komma överens om kommunikationssätten inom gruppen före dykningen och genom att ge feedback om kommunikationen efter dykningen. 
   
• Dykarnas personliga nödsituationsberedskap måste ökas till exempel genom fler övningar. Dykare bör be objektets upprätthållare om en omfattande introduktion och att få se säkerhetsdokumentationen före dykning, speciellt i nya objekt. 

Vid dykning i gamla gruvområden ska de speciella farorna i objektet klarläggas

• Innan dykverksamhet inleds på ett gammalt gruvområde bör tjänsteleverantören klarlägga med vilka villkor och begränsningar gruvorna kan användas för dykning och vilka parter som är ansvariga för övervakning av bestämmelser som givits för att säkerställa säkerheten i området och för att genomföra korrigerande åtgärder. 
   
• Den part som organiserar dykverksamhet i en nedlagd gruva bör klarlägga gruvans struktur (bland annat tunnelnätverk, schakt, ventilations- och tippschakt, brytrum och andra schaktade utrymmen) och övertyga sig om gruvans säkerhet.

 Förbättringspotential i säker fyllning och underhåll av dykflaskor

• Dykflaskor ska fyllas på godkända fyllningsplatser. Tukes rekommenderar att Finska dykarförbundet samlar och publicerar en förteckning över godkända fyllningsplatser för gasflaskor som används av dykare och instruerar dykare att använda godkända fyllningsplatser.
   
• Det är viktigt att följa upp dykflaskors skick. I utredningen kom intervallet för regelbunden kontroll av dykflaskor upp. För närvarande är kontrollintervallet 10 år.  Det ska utredas om tio års kontrollintervall är för långt och om det finns behov av att minska kontrollintervallet till exempelvis fem år.
   
• I utredningen kom det också fram att det är rekommenderat att kontrollera CCR-system som en tryckutrustningshelhet. 

Gruvdykning är en farlig gren, där dykare mist livet även tidigare

I gruvan i Montola har det även tidigare inträffat olyckor som lett till att dykaren mist livet. En dykare försvann i gruvan 2008 och hittades död efter fem dagar. En dykare blev livlös några minuter efter dykningen 2013. Gruvdykolyckor som lett till döden har också inträffat på andra nedlagda gruvområden. Tukes har inte utrett dessa olyckor. 

Ytterligare information: 

Överinspektör Johanna Soppela, tfn 029 505 2585
(ordförande för olycksutredningsgruppen, rekommendationer gällande andningsapparaters säkerhet)

Ledande expert Mervi Murtonen, tfn 029 505 2080
(rekommendationer gällande säkerheten vid dyktillfällen)

Ledande expert Ossi Leinonen, tfn 029 505 2205
(rekommendationer gällande gruvsäkerhet)

e-postadresserna har formen: [email protected]

Länk till utredningsrapporten (på finska) pdf 1,4 MB

Välkommen till webbseminariet för att höra resultatet av olycksutredningen.
Vänligen anmäla dig här